ASPECTS TECHNIQUES
Les rayons X sont une forme de rayonnement électromagnétique de haute fréquence (photons), de longueur d’onde petite (non visible à l’œil nu)
Formation rayons X
Il s’agit de photons produits par des électrons. La formation de rayons X nécessite une haute tension électrique crée par une différence de potentiel entre une cathode (pôle positif) et une anode (pôle négatif). Cette tension produit une émission d’électrons depuis le cathode, ces derniers sont ralentis (en arrivant sur l’anode) et produisent ainsi un rayonnement de freinage duquel sont tirés les rayons X.
4 densités sont visibles sur la radiographie (dépendantes de l’atténuation des rayons lors de leur passage à travers les tissus)
RISQUE ET IRRADIATION
Les risques liés aux rayons X sont généralement classés en stochastiques et déterministiques
ANALYSE SYSTEMATIQUE
1. Vérification
2. Qualité de l’image
Radiographie de face
Centrage et rotation
Radiographie de profil
Centrage
Inspiration
Les rayons X sont une forme de rayonnement électromagnétique de haute fréquence (photons), de longueur d’onde petite (non visible à l’œil nu)
Formation rayons X
Il s’agit de photons produits par des électrons. La formation de rayons X nécessite une haute tension électrique crée par une différence de potentiel entre une cathode (pôle positif) et une anode (pôle négatif). Cette tension produit une émission d’électrons depuis le cathode, ces derniers sont ralentis (en arrivant sur l’anode) et produisent ainsi un rayonnement de freinage duquel sont tirés les rayons X.
4 densités sont visibles sur la radiographie (dépendantes de l’atténuation des rayons lors de leur passage à travers les tissus)
- Gaz (noir, très peu d’atténuation), graisse (gris foncé), eau (gris clair), calcium (blanc)
RISQUE ET IRRADIATION
Les risques liés aux rayons X sont généralement classés en stochastiques et déterministiques
- Stochastique = effet biologique de l’irradiation (ex: cancer)
- Effet proportionnel à l’exposition mais dont la sévérité est indépendante de la dose (un cancer du à une irradiation forte ne sera pas plus grave que s’il est induit par une irradiation faible)
- Déterministique = effet tissulaire (ex: brûlures cutanées, cataracte…)
- Effet direct dose-dépendant
- Rx thorax: 0.2mSv (milliSievert)
- CT abdominal: 10mSv
- 4h d’avion (passager): 0.05mSv (radiation cosmique produite par les étoiles, dépendante de la durée de vol, de l’altitude et de la latitude)
- Dose annuelle maximale recommandée (par l’ ICRP = «International Commission on Radiological
Protection»)- Population normale: 1mSv
- Professionnel de la santé (travaillant dans l’imagerie médicale): 20mSv
ANALYSE SYSTEMATIQUE
1. Vérification
- Identité du patient, date et heure
2. Qualité de l’image
Radiographie de face
Centrage et rotation
- Distance séparant le bord interne des clavicules et les apophyses épineuses vertébrales = symétrique
- Colonne vertébrale alignée avec le sternum et au milieu des clavicules
- Patient debout = incidence postéro-antérieure (plaque contre le thorax, limite l’agrandissement du cœur)
- Patient assis ou couché = incidence antéro-postérieure
- Attention: « fausse» cardiomégalie en position couchée (projection du cœur + importante car moins proche de la plaque)
- Comment savoir
- Selon la position du patient + normalement noté sur la radiographie, si pas d’indication sur l’incidence : probablement PA
- Si les omoplates sont bien dégagés et non visibles à travers le parenchyme pulmonaire = PA
- 5-6 côtes antérieurs visibles (apparition de la coupole diaphragmatique droite sous la 6e côte antérieure (ou 8-10e côte postérieure))
- Structures rétro-cardiaques (os, vaisseaux) doivent être visibles
Radiographie de profil
Centrage
- Sternum de profil strict, côtes bien espacées, grosses côtes D doivent être postérieures
- Patient debout, plaque contre son côté G et incidence de droite à gauche
Inspiration
- Coupole diaphragmatique D sous la 6e côte
- Culs de sac costo-diaphragmatiques postérieurs visibles
3. Interprétation de la radiographie
Plusieurs méthodes d’analyse systématique décrites (ex: de l’intérieur vers extérieur (détaillée ci-après) ou ABCDE (Airway, Breathing, Cardiac, Disability, Everything else))
Radiographie de face
Parties molles
Cœur
Médiastin
Radiographie de profil
Corps vertébraux
Coupoles diaphragmatiques
Silhouette cardiaque
Médiastin
Plusieurs méthodes d’analyse systématique décrites (ex: de l’intérieur vers extérieur (détaillée ci-après) ou ABCDE (Airway, Breathing, Cardiac, Disability, Everything else))
- Pour éviter de rate un diagnostic et diminuer le risque de «satisfaction of search error» (omission de lésion coassociées lorsque le diagnostic supposé est retrouvé)
Radiographie de face
Parties molles
- Présence d’air (emphysème) dans la graisse sous-cutanée (ex: sus-claviculaire lors pneumomédiastin (par exemple post-VVC)).
- Attention ne pas confondre mamelons (5-6e côtes)/glandes mammaire pour des nodules ou infiltrats
- Arcs costaux, omoplates, rachis, clavicule, humérus: souvent mal appréciables (en lien avec technique et incidence utilisée pour la radio du thorax)
- Vérifier tout de même
- Absence de fractures (pour fractures costales: côtes et espaces intercostaux devraient être symétriques)
- Radio de face: position des omoplates (si mal dégagées peuvent être confondues avec infiltrats)
- Hémidiaphragme D est plus haut que le gauche (1-3cm) en raison du foie
- Rechercher air sous le diaphragme
- Pneumopéritoine
- Syndrome de Chilaiditi (côlon se positionnant entre le foie et le diaphragme)
- Suivre la plèvre
- Épaississement pleural (ex : mésothéliome)
- Pneumothorax
- Radio debout
- Présence d’une hyperclarté entre la paroi thoracique et la plèvre viscérale (qui apparait alors sous la forme d’une ligne dense)
- Disparition des lignes vasculaires à l’endroit du pneumothorax
- Radio couché (plusieurs signes existent pour le diagnostic d’un pneumothorax chez patient alité)
- Augmentation de l’intensité des bordures (cardiaque, diaphragme, médiastinale) du côté atteint
- « deep sulcus sign » = approfondissement anormal de récessus costo-diaphragmatique
- « double diaphragm sign » = visualisation du récessus costo-diaphragmatique antérieur (sur la radiographie, on voir alors 2 lignes du diaphragme : le dôme (normal) ainsi que le récessus costo-diaphragmatique antérieur)
- « pericardial fat tag sign » = Modification de l’apparence radiographique de la graisse péricardique (devenant « grumeleuse »)
- Lorsque le poumon n’est plus plaqué contre le médiastin, la graisse péricardique n’est plus comprimée contre le cœur et peut donc « pendre » dans l’espace aérique crée par le pneumothorax
- Radio debout
- Épanchement pleural = comblement du/des récessus costo-diaphragmatique(s) sur radio de face (debout)
- Détectable sur la radio debout généralement si > 150ml
- Fissures (3 lobes à D et 2 lobes à G)
- Scissures obliques (séparant lobes supérieur et inférieur): généralement visible uniquement sur le profil (car sur radio de face, font face aux rayons)
- Scissure horizontale (séparant LSD et LM): visible dans 50-60% des cas
- Parenchyme pulmonaire
- Syndrome alvéolaire = comblement de la lumière alvéolaire par un liquide ou substance amorphe (ex: pneumonie, hémorragie alvéolaire, œdème pulmonaire)
- Critères radiographiques
- Répartition lobaire (souvent triangulaire, avec base en périphérie et point au niveau hilaire)/segmentaire
- Opacité de limite floue
- Tendance à la confluence (diffusion de l’atteinte de proche en proche)
- Bronchogramme aérique (bronches (pleines d’air) deviennent visibles par contraste avec le comblement alvéolaire entourant)
- Répartition en aile de papillon (= typique de la décompensation cardiaque, «ailes» en région périhilaire et le corps formé par le médiastin)
- Evolution rapide (disparition lors du traitement en < 48h)
- Signe de la « silhouette » = perte d’interface entre tissu mou et poumon normal (silhouette habituellement visible) due au comblement des alvéoles (peut s’appliquer à toute silhouette : cœur, médiastin, hiles, paroi thoracique et diaphragme)
- Critères radiographiques
- Syndrome interstitiel = atteinte de l’interstitium pulmonaire (composé de tissu conjonctif, normalement invisible à la radiographie) qui devient visible suite à un œdème, une infiltration cellulaire ou une fibrose
- Le syndrome interstitiel n’est visible que si les alvéoles adjacentes sont aérées
- Caractéristiques radiographies
- Opacités aux limites nettes
- Non confluent
- Non systématisé (pas lobaire ou segmentaire)
- Absence de bronchogramme aérique
- Exemples typiques
- Aspect en rayon de miel
- Ligne de Kerley (type B aux bases, souvent associées à décompensation cardiaques)
- Syndrome alvéolaire = comblement de la lumière alvéolaire par un liquide ou substance amorphe (ex: pneumonie, hémorragie alvéolaire, œdème pulmonaire)
Cœur
- Index cardio-thoracique (sur radio debout (incidence PA)) > 0.5 signe une cardiomégalie
- Evaluation des bordures du cœur
- Bord droit = correspond en majorité à l’oreillette droite
- Perte de la limite = consolidation du lobe moyen
- Bord gauche = correspond en majorité au ventricule gauche
- Perte de limite = consolidation de la lingula (structure du LSG située antérieurement et au contact du cœur gauche)
- Bord droit = correspond en majorité à l’oreillette droite
- Composition
- Bronches principales et vaisseaux associée ainsi que de ganglions (non visibles chez personnes saines)
- Analyse
- Le hile pulmonaire G est 1-2cm plus haut que le D (mais grande variabilité interpersonnelle)
- Normalement ont la même taille à si asymétrie ou agrandissement = rechercher pathologie
- Si agrandissement unilatéral = tumoral ?
- Si agrandissement bilatéral = sarcoïdose ?
- Déplacement hilaire ? (ex : lors pneu sous tension)
- Air dans les bronches peut être visibles mais jamais les parois des bronches
Médiastin
- Composition
- Côté D (par ordre supéro-inférieur)
- Veine brachio-céphalique (ou innominée)
- Veine cave supérieure et artère pulmonaire D
- Oreillette D
- Veine cave inférieure
- Côté G (par ordre supéro-inférieur)
- Veine brachio-céphalique (ou innominée)
- Bouton aortique
- Artère pulmonaire principale gauche
- Ventricule gauche
- Côté D (par ordre supéro-inférieur)
- Analyse
- Analyse systématique des lignes : attention aux déviations (et poursuite investigations (CT) si doute)
- Ex : Côté G
- Bouton aortique : dilatation par anévrisme ?
- Fenêtre aorto-pulmonaire : disparition par lymphadénopathie médiastinale ?
- Ex : Côté G
- Analyse systématique des lignes : attention aux déviations (et poursuite investigations (CT) si doute)
Radiographie de profil
Corps vertébraux
- Contrôle de la radiotransparence
- En partant du haut vers le bas du rachis thoracique on retrouve une radiotransparance progressive (le bas du rachis étant plus sombre que le haut)
- Causes d’absence de radiotransparence progressive
- Opacité parenchymateuse pulmonaire inférieure
- Opacité pleurale inférieure
- Causes d’absence de radiotransparence progressive
- En partant du haut vers le bas du rachis thoracique on retrouve une radiotransparance progressive (le bas du rachis étant plus sombre que le haut)
Coupoles diaphragmatiques
- Contrôle des lignes diaphragmatiques
- Visibles sur la totalité de leur longueur dans la partie postérieure, mais pas sur la partie antérieure (signe de la silhouette physiologique avec le cœur dans la partie antérieure)
- Contrôle des récessus costo-diaphragmatiques postérieurs
- Epanchement pleuraux de petite taille (< 150ml) se verront initialement seulement dans les récessus costo- diaphragmatiques postérieurs
Silhouette cardiaque
- Contrôle de son opacité
- La silhouette cardiaque présente une opacité qui doit être homogène
- En cas de suropacité : suspecté pathologie pulmonaire
- La silhouette cardiaque présente une opacité qui doit être homogène
Médiastin
- De nombreuses méthodes de division du médiastin pour la radiographie de profil ont été proposées, rendant compliqué une terminologie claire
- Actuellement : toute pathologie médiastinale est investiguée par un CT scanner et la terminologie des compartiments médiastinaux est donc ré-inventée pour l’imagerie CT (et ne correspond évidemment pas à une terminologie compatible pour la radiographie du thorax)
RADIOGRAPHIES DE CONTRÔLE POST-GESTE
Post-pose de sonde nasogastrique
Post-VVC
Post-intubation endotrachéal
D’autres tubes peuvent être contrôlés comme les drains thoraciques ou les cathéters de Swan (dans l’artère pulmonaire).
Post-pose de sonde nasogastrique
- Toujours effectuer approche systématique (notamment pour le nom et la date ainsi que les complications (pneumopéritoine ? pneumomédiastin ?))
- Radiographie : l’œsophage et la partie infra-diaphragmatique doivent être visibles
- Critères de SNG bien placée
- La SNG reste au milieu (œsophage) jusqu’à son passage sous le diaphragme (si déviation : dans les bronches ?)
- La SNG doit couper la carène en deux (niveau T4-T6)
- La pointe de la SNG doit être visible et sous le diaphragme
- Pour s’assurer que la SNG est dans l’estomac : doit dépasser de 10cm la jonction gastro-œsophagienne
Post-VVC
- Approche systématique de la radiographie (notamment pour le nom et la date ainsi que les complications (pneumothorax ? pneumomédiastin ?))
- Peuvent être insérées à droite ou gauche par les veines sous-clavières ou jugulaires internes
- Critères :
- Doit passer la veine cave supérieure et arriver au niveau de la jonction cavo-atriale
- La VVC ne pas être trop proximale : risque de caillot
- Ni trop distale (dans l’OD) : risque d’arythmie
- Doit passer la veine cave supérieure et arriver au niveau de la jonction cavo-atriale
Post-intubation endotrachéal
- Approche systématique de la radiographie (notamment pour le nom et la date ainsi que les complications)
- Critères :
- Le tube devrait arriver 3cm (5 ± 2cm) au-dessus de la carène
- Attention : La position du tube endotrachéal varie selon la flexion de la tête
- Si la mandibule est visible = moyen de vérification (radiologique) de la position de la tête : en position neutre de la tête, la mandibule se projette sur les vertèbres cervicales C5-C6
D’autres tubes peuvent être contrôlés comme les drains thoraciques ou les cathéters de Swan (dans l’artère pulmonaire).
