Un pacemaker est un appareil électronique composé d’un boitier (comprenant une pile, un circuit et un connecteur) ainsi qu’une ou des électrodes et servant à détecter et induire si nécessaire une impulsion cardiaque (et dont le but principal est d'éviter l'asystolie). Il peut être associé ou non à un défibrillateur automatique implantable (DAI) selon certaines indications (un PM n’a donc pas toujours la fonction défibrillateur mais un DAI a toujours une fonction PM).
Différents types de pacemaker existent selon différentes fonctions, par exemple:
Le pacemaker peut également avoir une fonction supplémentaire de défibrillateur (DAI en français, ICD en anglais) dont le but est l'arrêt de tachycardie ventriculaire ou de fibrillation ventriculaire chez patient à risque.
Le défibrillateur présente des fonctions de détection de l'arythmie ainsi que de traitement de l'arythmie. Il peut pour cela utiliser deux options: le choc électrique (défibrillation) ou l'ATP (anti-tachycardia pacing) qui correspond à une stimulation de plus faible énergie et en rafale pour cardioverser l’arythmie.
La nomenclature pour les modes du PM est universelle:
Les modes les plus fréquents sont les suivants:
La pause et l'utilisation d'un pacemaker peuvent entrainer des complications soit aigues soit chroniques, dont les principales sont listées ci-dessous.
Aigues
Chroniques
Des dysfonctions du PM peuvent également survenir (appelées en anglais "troubleshooting") soit en lien avec des problèmes de stimulation ou des problèmes de détection.
Problèmes de stimulation
Différents types de pacemaker existent selon différentes fonctions, par exemple:
- Monocaméral lorsqu'implanté dans une seule chambre du cœur (oreillette D ou ventricule D)
- Bicamérale lorsqu'implanté dans deux chambres du cœur (oreillette et ventricule D)
- Tricaméral ou biventriculaire lorsqu'implanté dans 3 chambres cardiaques (OD, VD et VG (via le sinus coronaire). Il s'agit alors d'une thérapie de resynchronisation cardiaque.
Le pacemaker peut également avoir une fonction supplémentaire de défibrillateur (DAI en français, ICD en anglais) dont le but est l'arrêt de tachycardie ventriculaire ou de fibrillation ventriculaire chez patient à risque.
Le défibrillateur présente des fonctions de détection de l'arythmie ainsi que de traitement de l'arythmie. Il peut pour cela utiliser deux options: le choc électrique (défibrillation) ou l'ATP (anti-tachycardia pacing) qui correspond à une stimulation de plus faible énergie et en rafale pour cardioverser l’arythmie.
La nomenclature pour les modes du PM est universelle:
- 1er numéro : Chambre stimulée (c’est un pacemaker: donc on commence par la chambre avec la fonction primaire)
- A pour atrium, V pour Ventricule, D pour Dual (deux chambres)
- A pour atrium, V pour Ventricule, D pour Dual (deux chambres)
- 2e numéro : Chambre détectée
- Idem: A, V et D mais aussi O (si la fonction détection est désactivée)
- Idem: A, V et D mais aussi O (si la fonction détection est désactivée)
- 3e numéro : Réponse suite à la détection
- I (inhibition): Inhibition d’une pulsation suite à un évènement détecté
- T (triggering): Stimulation d’une pulsation suite à un évènement détecté
- D (dual): fonction d’inhibition ou de stimulation (donc I ou T dans une des chambres, I ou T dans l’autre)
- O : Pas de réponse aux évènement détectés
- I (inhibition): Inhibition d’une pulsation suite à un évènement détecté
- 4e numéro: Modulation de la fréquence cardiaque
- R : Option présente = changement de la FC selon besoin (détecté via un accélérateur dans le boitier (repère mouvement plus rapide))
- O: Pas cette option présente
- R : Option présente = changement de la FC selon besoin (détecté via un accélérateur dans le boitier (repère mouvement plus rapide))
- (5e numéro : Stimulation ≥ 2 sites (très rarement utilisé en pratique clinique, pour CRT))
Les modes les plus fréquents sont les suivants:
- VOO = Stimulation ventriculaire asynchrone (mode temporaire utilisé pour patient dépendant du PM et soumis à une source d’interférence électromagnétique (ex: bistouri électrique))
- VVI = Stimulation ventriculaire avec détection ventriculaire et inhibition (pas de synchronisation A-V, utilisé lors de FA avec BAV)
- AAI = Stimulation et détection atriale avec inhibition (indiqué si dysfonction sinusale ET conduction AV préservée (ne protège pas contre bradycardie induite par BAV, donc plus rarement utilisé en pratique))
- VDD = Stimulation ventriculaire avec détection atrial et ventriculaire et réponse inhibitrice ou activatrice (synchronie AV préservée lors d’activité atriale intrinsèque, indiqué si BAV sans dysfonction du nœud sinusal)
- DDD = Stimulation et détection atriale et ventriculaire avec réponse inhibitrice ou activatrice (indiqué lors dysfonction sinusale et BAV)
- Commutation automatique de mode ou «mode-switching» = Changement de mode automatique lors de changement de rythme cardiaque (ex: passe de AAI en DDD si BAV ou de DDD en VVI si rythme sinusal change pour de la FA (pour éviter une stimulation ventriculaire trop élevée)
La pause et l'utilisation d'un pacemaker peuvent entrainer des complications soit aigues soit chroniques, dont les principales sont listées ci-dessous.
Aigues
- Hématome de la poche
- Infection de la poche
- Pneumothorax
- Hémothorax
- Déplacement de la sonde
- Perforation cardiaque (par sonde, très rare)
Chroniques
- Fracture de sonde (impédance (= résistance électrique) augmentée)
- Perte d’isolation (courant sort au mauvais endroit, impédance basse)
- Perte d’isolation (courant sort au mauvais endroit, impédance basse)
- Infection (poche ou sonde)
- Thrombose/sténose veineuse (ou passe la sonde)
- Cardiomyopathie induite par pacing
- Car crée un BBG important, donc problème de synchronisation ventricule-ventricule
- Car crée un BBG important, donc problème de synchronisation ventricule-ventricule
- Syndrome du pacemaker
- En mode VVI si rythme sinusal survient: contraction atriale intrinsèque survenant en même temps que contraction ventriculaire induite par PM
- En mode VVI si rythme sinusal survient: contraction atriale intrinsèque survenant en même temps que contraction ventriculaire induite par PM
- Tachycardie induite par PM
- Lorsqu’une contraction ventriculaire (par exemple ESV) induit une onde P rétrograde qui est interprétée comme une onde P sinusale par le PM et donc suivie d’une contraction ventriculaire induite (cercle vicieux
- Lorsqu’une contraction ventriculaire (par exemple ESV) induit une onde P rétrograde qui est interprétée comme une onde P sinusale par le PM et donc suivie d’une contraction ventriculaire induite (cercle vicieux
Des dysfonctions du PM peuvent également survenir (appelées en anglais "troubleshooting") soit en lien avec des problèmes de stimulation ou des problèmes de détection.
Problèmes de stimulation
- Echec de capture
- Stimulus présent mais pas suffisant pour induire une dépolarisation du myocarde
- Stimulus présent mais pas suffisant pour induire une dépolarisation du myocarde
- Echec de stimulation
- Le PM ne déclenche pas de stimulation
- Le PM ne déclenche pas de stimulation
- Sous-détection
- échec de détection de la dépolarisation spontanée du myocarde
- Risque de stimulation asynchrone (R sur T)
- échec de détection de la dépolarisation spontanée du myocarde
- Sur-détection
- Détection d’un stimulus électrique que le PM ne devrait pas détecter
- Risque de bradycardie ou asystolie
- Détection d’un stimulus électrique que le PM ne devrait pas détecter
Références:
- S. Serge Barold, Roland X. Stroobandt, Alfons F. Sinnaeve. Implantable Cardioverter-Defibrillators Step by Step: An Illustrated Guide. John Wiley & Sons, Inc. 1st edition. 9 January 2009.
- Laflamme D, editor. Précis de cardiologie. 3e ed: FRISON-ROCHE; 2015.
- Patrice Carroz, Denis Graf, Martin Fromer. Défibrillateur automatique implantable (DAI) : principes de base et indications cliniques actuelles. Revue Médicale Suisse 2013; volume 9. 1154-1159
- Muhammad Talha Liaquat, Talal Alzahrani. Pacemaker Malfunction. [Updated 2020 May 18]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2020 Jan.
- https://www.cardio-online.fr/Actualites/A-la-une/Initiation-aux-stimulateurs-cardiaques-et-defibrillateurs
- https://www.cardiocases.com
- Xavier Hamoir, Vincent Hamoir, Nathalie Pruvost, Jacques Kirsch. Dispositifs cardiaques implantables : apport de l’imagerie médicale. Louvain Médical, Cardiologie et imagerie médciale. Avril 2018.
- S. Serge Barold, Roland X. Stroobandt, Alfons F. Sinnaeve. Implantable Cardioverter-Defibrillators Step by Step: An Illustrated Guide. John Wiley & Sons, Inc. 1st edition. 9 January 2009.
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- Patrice Carroz, Denis Graf, Martin Fromer. Défibrillateur automatique implantable (DAI) : principes de base et indications cliniques actuelles. Revue Médicale Suisse 2013; volume 9. 1154-1159
- Muhammad Talha Liaquat, Talal Alzahrani. Pacemaker Malfunction. [Updated 2020 May 18]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2020 Jan.
- https://www.cardio-online.fr/Actualites/A-la-une/Initiation-aux-stimulateurs-cardiaques-et-defibrillateurs
- https://www.cardiocases.com
- Xavier Hamoir, Vincent Hamoir, Nathalie Pruvost, Jacques Kirsch. Dispositifs cardiaques implantables : apport de l’imagerie médicale. Louvain Médical, Cardiologie et imagerie médciale. Avril 2018.
