La maladie coronarienne athérosclérotique est classée en 2 grandes catégories : l’angor stable et les syndromes coronariens aigus (SCA).
1) Angor stable L’angor résulte d’un déséquilibre entre demande et apports myocardiques en O2 (sans argument ECG ou laboratoire pour un SCA). Le diagnostic se fait donc sur la clinique (présence de DRS typiques c’est-à-dire remplissant les critères de localisation, caractère, et association avec l’effort/repos ou nitrés OU présence d’un équivalent angineux comme dyspnée ou fatigue chez un patient à risque (femme, diabétique, âgé)). La classification de la sévérité se fait selon divers échelle (par exemple celle de la Canadian Cardiovascular Society). La prise en charge (et le diagnostic définitif) se base sur un examen cardiaque non-invasif tel qu’un test d’effort non-médicamenteux de préférence (sur vélo/tapis ou écho de stress voir scintigraphie cardiaque selon certaines conditions). Lorsque le test d’effort non-médicamenteux n’est pas possible (incapacité locomotrice par exemple) un test d’effort médicamenteux peut être effectué (scintigraphie au MIBI ou écho de stress sous dobutamine voir IRM cardiaque de stress). Le traitement se base sur la protection de la maladie athérosclérotique (aspirine cardio, statines, et revascularisation selon le test d’effort) avec d’autres traitements symptomatiques (bêtabloquant, TNT, bloqueurs des canaux calciques…)
2) SCA On sépare les SCA en STEMI et SCA sans STEMI.
STEMI Le STEMI correspond à une ischémie transmurale (toute l’épaisseur du cœur souffre) et se diagnostique sur la base de l’image ECG (sus-décalage ST dans 2 dérivations concordantes en règle général 1mm au point J SAUF en V2-3 ou 2mm sont nécessaires (avec adaptation selon l’âge et le sexe)). Un bloc de branche gauche nouveau est un équivalent STEMI. Les troponines et CK sont également diagnostiques mais peuvent être négatives lors d’une prise de sang très précoce. Pour les SCA en général, une classification étiologique existe et est basée sur 5 groupes comprenant l’athérosclérose, le déséquilibre apports/demande d’O2 souvent appelé SCA secondaire (ex : anémie sévère, sepsis), l’arrêt cardiaque, l'infarctus secondaire à une angioplastie, l’infarctus secondaire à une thrombose de stent et l’infarctus secondaire à un pontage aorto-coronarien. La prise en charge se fait en urgence (« time is muscle ») avec comme objectif primaire une revascularisation (par angioplastie ou thrombolyse iv). Une double anti-agrégation est donnée en urgence ainsi qu’une dose d’anticoagulant.
SCA sans STEMI On retrouve dans cette catégorie l’angor instable et le NSTEMI. Les deux correspondent à une ischémie sous-endocardique (les artères coronariennes étant sous-épicardiques, le sous-endocarde et la première région à souffrir). L’angor instable est défini par des critères cliniques étant donné qu’il n’y a pas d’élévation des enzymes cardiaques ou de modifications ECG. Simplement, on parle d’angor instable lors d’angor nouveau et/ou de modification d’un angor connu (cf fiche pour détails). Le NSTEMI est défini par la présence d’une élévation des enzymes cardiaques et de modifications ECG (sous-décalage ou inversion ondes T). La prise en charge est similaire dans les deux cas. En cas d’instabilité hémodynamique, le patient est évidemment pris en charge comme un STEMI. Pour des patients stables, la stratification passe par des scores cliniques (TIMI ou GRACE scores) qui détermine un risque faible, modérée ou élevé. Dans tous les cas, le patient est chargé en Aspirine. Dans le cas d’un risque faible, une observation est effectuée puis décision de coronarographie versus test non-invasif. Dans le cas d’un risque modéré, l’attitude est similaire avec éventuel ajout de double anti-agrégation et dans le cas d’un risque élevé, on introduit une double anti-agrégation et le patient est pris en coronarographie dans les 24-48h après début de ses symptômes.
Références: - Laflamme D, editor. Précis de cardiologie. 3e ed: FRISON-ROCHE; 2015. - American College of Physicians. MKSAP 17 Cardiovascular medicine; 2015. - Roffi M, Patrono C, Collet JP, Mueller C, Valgimigli M, Andreotti F, et al. 2015 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation: Task Force for the Management of Acute Coronary Syndromes in Patients Presenting without Persistent ST-Segment Elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2015 Jan 14;37(3):267-315. - Ibanez B, James S, Agewall S, Antunes MJ, Bucciarelli-Ducci C, Bueno H, et al. 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2017 Jan 7;39(2):119-77.