L'insuffisance cardiaque (IC) est un syndrome, c'est-à-dire un ensemble de symptômes, du à une dysfonction de structure cardiaque impactant la capacité ventriculaire à éjecter du sang ou à se remplir. D'un point de vue physiopathologique, on retrouve une dysfonction neuro-humorale impliquant le système rénine-angiotensine-aldostérone (RAA) ainsi que le système sympathique qui engendrent un cercle vicieux (en très bref: la surcharge est ressentie comme une hypovolémie avec activation du système RAA qui augmente la rétention hydrosodée et aggrave l'IC). La classification symptomatique s'effectue (pour la dyspnée) par l'échelle NYHA (New York Heart Association). Les signes et symptômes sont résumés sur la fiche ci-dessus.
L'insuffisance cardiaque peut être aiguë ou chronique.
IC AIGUË
Dans le cas d'une IC aiguë celle-ci est majoritairement une IC chronique décompensée.
- les étiologies (ou plutôt facteurs favorisant) sont multiples et variées: ischémie, valvulopathie décompensée, arythmie, crise hypertensive, embolie pulmonaire, hémorragie, insuffisance de traitement, toxiques (ex: OH), médicamenteux (ex: AINS, corticostéroïdes), dysthyroïdie...
Dans une minorité de cas, l'IC aiguë peut être "de novo"
- L'étiologie est alors à rechercher (et se recoupe avec l'IC aiguë décompensée): cardiopathie toxique, ischémique, valvulaire, infectieuse...
IC CHRONIQUE
Lors d'IC chronique, on sépare en deux (voir trois) catégories:
1) L'IC à FEVG conservée lorsque la FEVG > 50% (HFpEF en anglais = Heart Failure with preserved Ejection Fraction)
- Dans ce contexte, il n'y a à ce jour que les inhibiteurs du SGLT-2 qui ont un effet sur la mortalité cardiovasculaires et les hospitalisation (cela n'est pas adapté dans les Guidelines de l'ESC 2021 car l'étude est sortie dans le même temps que les guidelines). Il est évidemment proposé un traitement agressif des facteurs de risque cardiovasculaires (FRCV).
2) l'IC à FEVG diminuée lorsque la FEVG < 40% (HFrEF en anglais = Heart Failure with reduced Ejection Fraction)
- Selon les guidelines de l'ESC 2021, quatre traitements sont recommandés en première ligne (à doses maximales tolérées, et d'introduction progressive): les bêtabloquants, les inhibiteurs du système RAA (IEC, BRA ou ARNI (Angiotensin Receptor Neprilysin Inhibitor), les antagonistes de l'aldostérone ainsi que les diurétiques (selon l'état volémique du patient)
Ensuite certains traitements plus spécialisés peuvent être discuté (parmi lesquels la thérapie de resynchronisation (+/- avec défibrillateur), la digoxine, l'Ivabradine (avec un degré de recommandation plus faible), les nitrés et tout au bout du chemin, l'assistance ventriculaire gauche comme thérapie finale ou comme pont à la transplantation cardiaque.
3) l'IC à FEVG moyennement abaissée si la FEVG est entre 40-50% (HFmrEF en anglais = Heart Failure with midly-reduced Ejection Fraction)
- Cette dernière se prend en charge comme l'IC à FEVG conservée.
La prise en charge n'est évidemment pas que médicamenteuse mais multidisciplinaire (prise en charge des FRCV, enseignement et responsabilisation du patient (suivi du poids, etc)).
L'insuffisance cardiaque peut être aiguë ou chronique.
IC AIGUË
Dans le cas d'une IC aiguë celle-ci est majoritairement une IC chronique décompensée.
- les étiologies (ou plutôt facteurs favorisant) sont multiples et variées: ischémie, valvulopathie décompensée, arythmie, crise hypertensive, embolie pulmonaire, hémorragie, insuffisance de traitement, toxiques (ex: OH), médicamenteux (ex: AINS, corticostéroïdes), dysthyroïdie...
Dans une minorité de cas, l'IC aiguë peut être "de novo"
- L'étiologie est alors à rechercher (et se recoupe avec l'IC aiguë décompensée): cardiopathie toxique, ischémique, valvulaire, infectieuse...
IC CHRONIQUE
Lors d'IC chronique, on sépare en deux (voir trois) catégories:
1) L'IC à FEVG conservée lorsque la FEVG > 50% (HFpEF en anglais = Heart Failure with preserved Ejection Fraction)
- Dans ce contexte, il n'y a à ce jour que les inhibiteurs du SGLT-2 qui ont un effet sur la mortalité cardiovasculaires et les hospitalisation (cela n'est pas adapté dans les Guidelines de l'ESC 2021 car l'étude est sortie dans le même temps que les guidelines). Il est évidemment proposé un traitement agressif des facteurs de risque cardiovasculaires (FRCV).
2) l'IC à FEVG diminuée lorsque la FEVG < 40% (HFrEF en anglais = Heart Failure with reduced Ejection Fraction)
- Selon les guidelines de l'ESC 2021, quatre traitements sont recommandés en première ligne (à doses maximales tolérées, et d'introduction progressive): les bêtabloquants, les inhibiteurs du système RAA (IEC, BRA ou ARNI (Angiotensin Receptor Neprilysin Inhibitor), les antagonistes de l'aldostérone ainsi que les diurétiques (selon l'état volémique du patient)
Ensuite certains traitements plus spécialisés peuvent être discuté (parmi lesquels la thérapie de resynchronisation (+/- avec défibrillateur), la digoxine, l'Ivabradine (avec un degré de recommandation plus faible), les nitrés et tout au bout du chemin, l'assistance ventriculaire gauche comme thérapie finale ou comme pont à la transplantation cardiaque.
3) l'IC à FEVG moyennement abaissée si la FEVG est entre 40-50% (HFmrEF en anglais = Heart Failure with midly-reduced Ejection Fraction)
- Cette dernière se prend en charge comme l'IC à FEVG conservée.
La prise en charge n'est évidemment pas que médicamenteuse mais multidisciplinaire (prise en charge des FRCV, enseignement et responsabilisation du patient (suivi du poids, etc)).
Références:
- Laflamme D, editor. Précis de cardiologie. 3e ed: FRISON-ROCHE; 2015.
- Theresa A McDonagh, Marco Metra, Marianna Adamo, Roy S Gardner, Andreas Baumbach, Michael Böhm, Haran Burri, Javed Butler, Jelena Čelutkienė, Ovidiu Chioncel, John G F Cleland, Andrew J S Coats, Maria G Crespo-Leiro, Dimitrios Farmakis, Martine Gilard, Stephane Heymans, Arno W Hoes, Tiny Jaarsma, Ewa A Jankowska, Mitja Lainscak, Carolyn S P Lam, Alexander R Lyon, John J V McMurray, Alexandre Mebazaa, Richard Mindham, Claudio Muneretto, Massimo Francesco Piepoli, Susanna Price, Giuseppe M C Rosano, Frank Ruschitzka, Anne Kathrine Skibelund, ESC Scientific Document Group. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. European Heart Journal, 2021 Sep 21;42(36):3599-3726.
- Laflamme D, editor. Précis de cardiologie. 3e ed: FRISON-ROCHE; 2015.
- Theresa A McDonagh, Marco Metra, Marianna Adamo, Roy S Gardner, Andreas Baumbach, Michael Böhm, Haran Burri, Javed Butler, Jelena Čelutkienė, Ovidiu Chioncel, John G F Cleland, Andrew J S Coats, Maria G Crespo-Leiro, Dimitrios Farmakis, Martine Gilard, Stephane Heymans, Arno W Hoes, Tiny Jaarsma, Ewa A Jankowska, Mitja Lainscak, Carolyn S P Lam, Alexander R Lyon, John J V McMurray, Alexandre Mebazaa, Richard Mindham, Claudio Muneretto, Massimo Francesco Piepoli, Susanna Price, Giuseppe M C Rosano, Frank Ruschitzka, Anne Kathrine Skibelund, ESC Scientific Document Group. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. European Heart Journal, 2021 Sep 21;42(36):3599-3726.
