La fibrillation atriale (FA) est une arythmie supraventriculaire avec activation atriale électrique non-coordonnée rendant les contractions atriales inefficaces. Elle présente un pattern ECG typique: intervalle RR irrégulièrement irrégulier (lorsque la conduction AV est préservée), sans ondes P répétées distinctes et avec des activations atriales irrégulières. La fréquence atriale est généralement entre 400-600 bpm et la fréquence des contractions ventriculaires est variable (FA à réponse ventriculaire lente, normocarde ou rapide).
La FA est communément classée selon son apparition et sa durée: FA nouvellement diagnostiquée, FA paroxystique, FA persistante, FA persistante de longue durée, FA permanente (détails sur la fiche ci-dessus). D'un point de vue de l'anticoagulation, on différencie la FA avec sténose mitrale modérée à sévère et/ou avec valve mécanique (anciennement appelée FA valvulaire) de celle sans sténose mitrale modérée/sévère et/ou valve mécanique (anciennement FA non valvulaire).
Cliniquement, la FA peut être asymptomatique ou se manifester par des signes de décompensation cardiaque aiguë ou chronique (dyspnée, œdèmes, intolérance à l'effort, fatigue, etc.), des palpitations, rarement des lipothymies ou syncope (lors d'un retour spontané en rythme sinusal peut survenir une pause ou lorsque la FA est rapide chez un(e) patient(e) avec cardiopathie structurelle) et finalement, ce qui est le plus craint, par des embolisations (AVC principalement, parfois infarctus mésentérique).
Diverses échelles de classification clinique existe comme celle de l'EHRA (European Heart Rythm Association) classant les symptômes en stades de 1 à 4 ou celle de la société canadienne (CCS-AF).
La prise en charge d'un FA bien tolérée sur le plan hémodynamique se fait sur 3 volets regroupés en A-B-C.
A correspond à "Anticoagulation/Avoid stroke".
Ue anticoagulation de préférence par anticoagulant direct sinon par anti-vitamine K (lors de FA sans sténose mitrale modérée ou sévère et sans valve mécanique) ou par anti-vitamine K (le cas échéant) est recommandée selon le score CHA2DS2-VASc (si > 2 pour hommes, > 3 pour les femmes), ce score étant un prédicteur du risque d'AVC annuel. Lors d'un score CHA2DS2-VASc > 1 pour les hommes et > 2 pour les femmes, l'anticoagulation est à discuter. La fermeture de l'auricule (appendice embryologique de l'oreillette gauche) est parfois également discutée si l'anticoagulation est contre-indiquée ou le/la patient(e) à très haut risque hémorragique. Le rationnel derrière est que l'on pense qu'une majortié des thrombus (~90%) proviennent de cette auricule. A savoir que la fermeture de l'auricule peut se faire par voie endovasculaire ou chirurgicale (si besoin d'une autre intervention cardiaque). A ce jour (2020), seule une prothèse endovasculaire a été prouvée non-inférieure aux anti-vitamine K. Ni les prothèses endovasculaires ni la chirurgie n'ont été comparées aux anticoagulants oraux directs.
B correspond à "Better symptoms control"
La gestion de l'arythmie stable hémodynamiquement peut se faire selon l'option de contrôle du rythme ("rythm control") où l'objectif est de réinstaurer un rythme sinusal par médicament ou par cardioversion électrique en ayant au préalable exclu un thrombus intracardiaque (par ETO ou par anticoagulation efficace pour 3 semaines minimum). Il existe également pour des cas sélectionnés des possibilité d'ablation de la FA (isolement des veines pulmonaires par cathéter ou chirurgicalement).
L'autre option est un contrôle de la fréquence ("rate control") signifiant que l'on accepte de laisser le/la patient(e) en FA et on agit uniquement sur le contrôle de la fréquence par des médicaments (et le cas échéant par ablation du nœud AV avec pose de pacemaker).
C correspond à "Cardiovascular risks factors and Concomitant diseases"
Il s'agit là de se concentrer sur la gestion des facteurs de risques cardiovasculaires ou autres qui participent à développer la FA ou à la maintenir (diabète, HTA, alcool, apnées du sommeil, etc.).
La FA est communément classée selon son apparition et sa durée: FA nouvellement diagnostiquée, FA paroxystique, FA persistante, FA persistante de longue durée, FA permanente (détails sur la fiche ci-dessus). D'un point de vue de l'anticoagulation, on différencie la FA avec sténose mitrale modérée à sévère et/ou avec valve mécanique (anciennement appelée FA valvulaire) de celle sans sténose mitrale modérée/sévère et/ou valve mécanique (anciennement FA non valvulaire).
Cliniquement, la FA peut être asymptomatique ou se manifester par des signes de décompensation cardiaque aiguë ou chronique (dyspnée, œdèmes, intolérance à l'effort, fatigue, etc.), des palpitations, rarement des lipothymies ou syncope (lors d'un retour spontané en rythme sinusal peut survenir une pause ou lorsque la FA est rapide chez un(e) patient(e) avec cardiopathie structurelle) et finalement, ce qui est le plus craint, par des embolisations (AVC principalement, parfois infarctus mésentérique).
Diverses échelles de classification clinique existe comme celle de l'EHRA (European Heart Rythm Association) classant les symptômes en stades de 1 à 4 ou celle de la société canadienne (CCS-AF).
La prise en charge d'un FA bien tolérée sur le plan hémodynamique se fait sur 3 volets regroupés en A-B-C.
A correspond à "Anticoagulation/Avoid stroke".
Ue anticoagulation de préférence par anticoagulant direct sinon par anti-vitamine K (lors de FA sans sténose mitrale modérée ou sévère et sans valve mécanique) ou par anti-vitamine K (le cas échéant) est recommandée selon le score CHA2DS2-VASc (si > 2 pour hommes, > 3 pour les femmes), ce score étant un prédicteur du risque d'AVC annuel. Lors d'un score CHA2DS2-VASc > 1 pour les hommes et > 2 pour les femmes, l'anticoagulation est à discuter. La fermeture de l'auricule (appendice embryologique de l'oreillette gauche) est parfois également discutée si l'anticoagulation est contre-indiquée ou le/la patient(e) à très haut risque hémorragique. Le rationnel derrière est que l'on pense qu'une majortié des thrombus (~90%) proviennent de cette auricule. A savoir que la fermeture de l'auricule peut se faire par voie endovasculaire ou chirurgicale (si besoin d'une autre intervention cardiaque). A ce jour (2020), seule une prothèse endovasculaire a été prouvée non-inférieure aux anti-vitamine K. Ni les prothèses endovasculaires ni la chirurgie n'ont été comparées aux anticoagulants oraux directs.
B correspond à "Better symptoms control"
La gestion de l'arythmie stable hémodynamiquement peut se faire selon l'option de contrôle du rythme ("rythm control") où l'objectif est de réinstaurer un rythme sinusal par médicament ou par cardioversion électrique en ayant au préalable exclu un thrombus intracardiaque (par ETO ou par anticoagulation efficace pour 3 semaines minimum). Il existe également pour des cas sélectionnés des possibilité d'ablation de la FA (isolement des veines pulmonaires par cathéter ou chirurgicalement).
L'autre option est un contrôle de la fréquence ("rate control") signifiant que l'on accepte de laisser le/la patient(e) en FA et on agit uniquement sur le contrôle de la fréquence par des médicaments (et le cas échéant par ablation du nœud AV avec pose de pacemaker).
C correspond à "Cardiovascular risks factors and Concomitant diseases"
Il s'agit là de se concentrer sur la gestion des facteurs de risques cardiovasculaires ou autres qui participent à développer la FA ou à la maintenir (diabète, HTA, alcool, apnées du sommeil, etc.).
Références:
- Hindricks G, Potpara T, Dagres N, Arbelo E, Bax JJ, Blomström-Lundqvist C, Boriani G, Castella M, Dan GA, Dilaveris PE, Fauchier L, Filippatos G, Kalman JM, La Meir M, Lane DA, Lebeau JP, Lettino M, Lip GYH, Pinto FJ, Thomas GN, Valgimigli M, Van Gelder IC, Van Putte BP, Watkins CL; ESC Scientific Document Group. 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2020 Aug 29:ehaa612. doi: 10.1093/eurheartj/ehaa612. Epub ahead of print. PMID: 32860505.
- Laflamme D, editor. Précis de cardiologie. 3e ed: FRISON-ROCHE; 2015.
- Hindricks G, Potpara T, Dagres N, Arbelo E, Bax JJ, Blomström-Lundqvist C, Boriani G, Castella M, Dan GA, Dilaveris PE, Fauchier L, Filippatos G, Kalman JM, La Meir M, Lane DA, Lebeau JP, Lettino M, Lip GYH, Pinto FJ, Thomas GN, Valgimigli M, Van Gelder IC, Van Putte BP, Watkins CL; ESC Scientific Document Group. 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2020 Aug 29:ehaa612. doi: 10.1093/eurheartj/ehaa612. Epub ahead of print. PMID: 32860505.
- Laflamme D, editor. Précis de cardiologie. 3e ed: FRISON-ROCHE; 2015.
